Elektroniczna skrzynka
podawcza
Prokuratura Okręgowa
i Prokuratury Rejonowe

Wzory pism

1. W jaki sposób i gdzie złożyć zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa?

Zawiadomić o popełnieniu przestępstwa można na dwa sposoby:
• Osobiście, zgłaszając taki fakt w komisariacie Policji właściwym wg miejsca popełnienia przestępstwa
• pisemnie, wysyłając odpowiednie pismo do właściwej jednostki Policji lub właściwej wg miejsca zaistnienia przestępstwa Prokuratury Rejonowej

Pismo takie powinno zawierać:
• wskazanie osoby zawiadamiającej wraz z adresem korespondencyjnym
• wskazanie osoby pokrzywdzonej, jeżeli jest inną, niż zawiadamiająca
• podanie czasu i miejsca popełnienia czynu
• możliwie dokładniejszy opis zdarzenia
• określenie wysokości poniesionej szkody – w przypadku przestępstw przeciwko mieniu
• podanie ewentualnych świadków
• informacje o posiadanych dowodach, w szczególności gdy istnieje ryzyko ich utraty lub zniekształcenia
• jeśli to możliwe – wskazanie sprawcy przestępstwa lub osoby podejrzewanej o jego popełnienie
• pismo powinno być opatrzone datą i podpisane.

 

2.            W dniu 21 września 2005 roku weszła w życie ustawa z dnia 7 lipca 2005 roku o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415 ).

Na mocy tej ustawy ofiary przestępstw umyślnych popełnionych z użyciem przemocy, które doznały naruszeń narządu ciała lub rozstroju zdrowia określonych w art. 156§1 i art. 157§1 kodeksu karnego, a także osoby najbliższe ofiar, które na skutek tych przestępstw poniosły śmierć, mogą wystąpić do sądu z wnioskiem o przyznanie kompensaty (świadczenia pieniężnego) od Skarbu Państwa.

Wzór wniosku o przyznanie kompensaty


                                                                                Sąd Rejonowy w..................

                                                                                ......Wydział Cywilny


                                                           WNIOSEK
                                        O PRZYZNANIE KOMPENSATY


1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej
.......................................................................................................................................................

2. Adres osoby uprawnionej
.....................................................................................................................................................

3. Obywatelstwo osoby uprawnionej
…………………………………………………………………………………………………...

4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się
o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków
5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą)1:
.......................................................................................................................................................
(małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu,
wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia)

6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

7. Informacja o rodzaju i wysokości:

- poniesionych kosztów leczenia w kwocie..............................................................................

- poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie.............................................................................

- utraconych zarobków w kwocie..............................................................................................

- utraconych innych środków utrzymania w kwocie.................................................................



8. Oświadczam, że uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2:

- utraconych zarobków w kwocie ................................... od .....................................................
                                                                                                        (podać źródło lub tytuł)

- innych środków utrzymania w kwocie ........................ od ....................................................
                                                                                                      (podać źródło lub tytuł )

- kosztów leczenia w kwocie ...........................................od ................................................... 
                                                                                                      (podać źródło lub tytuł)

- kosztów pogrzebu w kwocie ........................................od ....................................................
                                                                                                      (podać źródło lub tytuł)



9. Oświadczam, że nie uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2:

- utraconych zarobków w kwocie .......................................od ................................................ 
                                                                                                         (podać źródło lub tytuł)

- innych środków utrzymania w kwocie od
podać źródło lub tytuł

- kosztów leczenia w kwocie ..............................................od .................................................
                                                                                                          (podać źródło lub tytuł)

- kosztów pogrzebu w kwocie ............................................od .................................................
                                                                                                          (podać źródło lub tytuł)



10. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art.13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415).


11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3: ..........................................................................
        ..............................................................................................................................................................      

12. Zostałem (am) uprzedzony (na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego.


                                                                        ....................... ....................................................................
                                                                                (data podpis osoby uprawnionej )





Objaśnienia:

1 Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa.

2 niepotrzebne skreślić

3 Do wniosku należy dołączyć w szczególności:
- odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym,
- odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu,
- inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku,
- dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa.


Pouczenie:
Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego, bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego.
Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.

Aktualności